医疗改革论文十篇-9游会真人第一品牌

医疗改革论文篇1

关键字：医疗保险体制农村卫生服务网络卫生院管理体制改革转变服务模式司法监控消除农民心理负担

随着中国老龄化趋势的蔓延以及国人医疗保障意识的增强，养老保障和医疗改革已经成为目前老百姓普遍关心的话题。加之，我国是典型的农业大国，农村的医疗保险体制的完善就显得更为重要。调查显示，目前老百姓对养老保障关注的程度达到76%，对医疗关注的程度是79%，政府如何稳妥解决这些关系“民生大计”的问题具有高度的现实意义。

在一些经济欠发达的地区，特别是偏远山区，一名普通农民的医疗费一年只有几十块钱，甚至有的地方农村几乎就没有医疗费。生病对于一个年收入只有几百元的农户而言如晴天霹雳一半，根本无法承受。面对我国医疗体制带来的种种弊端，国家高层开会决议，要充分认识建立乡镇医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和紧迫性，推进基本医疗保险制度、医疗机构和药品流通体制三项改革，以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，从而满足广大农民的基本医疗服务需要，解除农民的后顾之忧。

一、建设社会化的农村卫生服务网络。

所谓农村卫生服务网络，就是由政府、集体、社会和个人结合起来，共同在县、乡、村范围内举办的各种医疗卫生机构组成，以公有制为主导，形成多种所有制共同发展的社会化网络。这样，一方面可以使地方各级人民政府要加强宏观调控，另一方面也充分考虑到了发挥市场机制的作用，进一步打破部门和所有制之间的固有界限，综合利用了农村卫生资源。

二、加强村卫生机构建设。

中国人口的平均期望寿命在80年代以后基本上没有大的变化，上升最快的是1964到1980年。那段时间一个关键因素是提出的“赤脚医生”。降低了农村医疗服务的门槛，显著改善了中国低收入人口的医疗服务。“赤脚医生”虽然专业技能是无法与真正的一生相提并论的，但是从当时的国情来看还是解决农村九一问题的一剂良方。但是，这种“赤脚医生”导致了大量社会问题，同时也就加重了政府的负担。中国有八亿农村人口，怎么样才可以解决农村就医难的问题呢？目前，全国一半以上的乡镇采取了合作医疗制，由村卫生室承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。鼓励应用中医药诊疗技术为农村居民服务。为了方便农民就医、合理配置卫生资源，各村都设立了自己的村卫生室，邻近行政村设置联合卫生室。村卫生室积极提供巡诊和上门服务，经济和医疗条件相对较好的地方还建立了农村居民健康档案，签订服务合同，开展社区卫生服务。

目前农村因病致贫、因病返贫的问题仍然比较突出，已经越来越成为农村全面奔小康的突出问题。而现在正是我国奔小康的关键阶段，农村又处于奔小康路上的最重要的一道关卡，所以我们必须充分考虑，加强农村三级医疗预防保健网络建设。因此，农村的医疗保障制度建设对于农村稳定、农民脱贫致富奔小康具有重要保障作用。村卫生所在农村三级医疗预防保健网络处于“网底”，处于最基层，直面农民群众，是十分重要的环节。

为推动新型农村医疗制度改革工作的顺利进行，全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算。广西的苹果线就是其中的典型。该县在开展工作过程中，实行分片包干负责制，县四家班子领导成员每人挂点联系一个乡镇，并从县直单位抽调120人组成工作队下村挂点。乡镇干部通过各种途径配合乡镇开展工作，登门入户做大量的思想动员工作，加大宣传工作力度。以一个个活生生的例子是农民真正相信，接受这种新的形式的医疗方式。

随着农村医疗保障制度的进一步推进，农民不领“医保”情的局面会逐渐消失，政府的工作也会越来越容易展开，但是鉴于我国的具体国情，不可否认的是中国的地方政府在执行上级命令的时候往往初期的时候还相对禁止，但工作不断地向深度和广度推进的过程中，地方政府的工作就开始走型了。由此可见，我们再转改革的同时，更要注意对执行情况的监管。三、改革乡镇卫生院管理体制，转变乡镇卫生院服务模式。

鉴于我国的特殊情况，绝大多数乡镇卫生院的经费是由县级卫生行政部门按职责管理，而县级单位的经费又是由上级部门划拨下来的，所以，高层政府可以从源头抓起，对每一笔款项的划拨进行深入分析研究并采取跟踪调查，切实保证专款专用。而地方政府可以积极探索乡镇卫生院合作经营的多种运营形式，建立有效运行机制，加强乡镇卫生院院长的选拔和任用管理，定期对乡镇卫生院院长进行管理技能和相关政策的培训，提高管理水平。采取多种渠道了解工作的落实情况，重点对试点县市的医疗卫生机构服务现状、农民疾病发生状况、就医用药及费用情况进行全面的抽样调查，减少试点工作的盲目性。各省、市、自治区、直辖市财政等部门纷纷组织制订新型农村合作医疗基金管理办法和基金会计制度，按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金。一旦发现有挪用或贪污浪费基金的行为，一律依法严处。

另外，有些经济相对发达的农村，采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银行作为试点县市基金银行，从而未农村医疗经费的提供坚实的保障。另一方面，由县市新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核，提交银行办理资金结算，直接将资金转入医疗机构的银行账户。这样一来就做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

然而，在改革乡镇卫生院管理体制的同时，原来被我们长期忽视的问题就显现出来了。到了90年代我国的医疗制度建设的隐患开始一再地反映出来，“按下葫芦起来瓢”的现象屡有发生，到了90年代末，社保基金开始面临收不敷出的财政危机。无论是中央还是地方都看到了事态的严重，于是考虑转变传统的制度模式，从改革服务形式入手，尝试采用全新的医疗卫生体制。自我国入世以来，国外一些先进的医疗管理模式为我们提供了丰富的参考素材，政府已经意识到了医疗制度改革过程中坚持以人为本，以人群健康为中心的重要性。开始转变服务模式，拓宽服务内容，深入农村社区、家庭、学校，提供以预防保健、健康教育为主的综合性卫生服务。

截至2005年1月止，各点上报的关于乡镇医疗改革的工作推进情况充分反映出了实施了新的管理和服务方式以后取得的巨大成果，许多原本对新方案持反对意见的地区也开始转变观念，各级政府，从上到下，齐抓共管，全面落实了医疗改制的各项重要工作，取得了改革以来的第一次突破性的成就。

农民的问题似乎已经得到了比较圆满地解决，可是事实并非如此，许多干部在成绩面前又开始犯了老毛病，在我国的一些偏远的山区农民的医疗费用有相当一部分被我们的“干部”挪用了，为了避免上级的检查，他们采取了各种形式的造假行为。价值，我国的相关法律还合不健全，这些“蛀虫”一点点地蚕食着国家和人民的财产，农民就医难的问题根本就无从谈起。因此，我觉得政府在忙于进行行政监管的同时可以借助法律武器对私吞，占用农民医疗款的领导人员彻底严惩，以儆效尤。我国可以根据具体的国情充分借鉴他国的成功经验，进行如下改革：

首先，在中央开立一个专门的机构以法律的尺度来衡量地方官员的工作情况，其次，以镇为单位设立专门的司法监控机构，独立与地方，直接对中央专门法律机构负责，定期上报，再次，中央的这个法律机构不定期不定地区的抽查，并将检查情况与干部的任用、考核以及职称评定挂钩。为保证检查结果的真实性可以采取高薪养廉的方法。（如：香港的皇家警察高薪养廉制，获美国的高级法官高新制）最后，为了保障反馈信息的真实性与及时性，还可以借助金融机构对每一笔款项进行监管。（上文提到过）

从目前的形式来看，我们可以想见只要保持现有的财政专项拨款能够全部落实到位的话，虽然比不上欧洲的高福利国家，但是可以在一定程度上提高我国整体的医疗水平，达到预期目标：在2020年，社会保障应该覆盖全国所有人，其中最关键的就是对穷人的帮助。但是，我们国家经济从中提上来说发展很快，而地区发展却相对不平衡，特别是相对偏远的山区，农民的生活还是处于基本的贫困线之下的。因此，全社会都应该为农民建立社会保险做出贡献。如果将国家财政直接拨款改变农业税用途、发行福利、征收耕地转让税，划拨国有资产收益和农民缴纳保险费等六条筹资渠道综合利用，最保守估计每年可以筹集3040亿资金，剔除偶然因素，也应该能够筹集到3000亿左右的资金。鉴于当前，农村居民的储蓄率普遍高于城镇职工，而不愿意把钱投入到他们认为不能很快贴现或者根本就不会贴现的养老保险和医疗保险之中的普遍现象，我们的当务之急就是找出问题的主要的原因，即大部分农民对自身处境并不持乐观的基本判断。因此，如果动员其全部的社会力量都来为农村的医疗事业献一份力，那么我国的乡镇医疗改革事业就会更快的实现。

众所周知，传统行为经济学理论界普遍认为，行为人存在“支付意愿”和“接受意愿”偏好的差异，而这种差异与行为人对物品的所有权密切相关，行为人对任何属于自己的现实的东西都比那些非现实的东西有更高的评价，不管他是否会拥有对这些物品的所有权。比如，对农民而言，农民觉得购买养老保险要到一定的年限以后才能开始领取养老金，这笔投入不能立即贴现，从一定意义上来说，是失去了对这部分货币现实的所有权，使现在的生活受到影响；而对于医疗保险，农民则认为如果自己在购买以后真的生病住院，那这笔费用对他来说，是比较合算的，但是，如果自己不生病，这笔投资就没有任何收益，反而是一笔损失。因而要他每年从本来不宽裕的收入中拿出一部分购买医疗保险就很不容易了。所以，作为医疗改制的攻坚一战就是消除农民的心理负担，解决困扰我们的最大的难题。

总之，建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。建立新型农村合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作。各地区、各有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，因地制宜，分类指导，精心组织，精心运作，务求扎实推进试点工作，为新型农村合作医疗健康发展奠定良好基础。

当前正是中国农业发展进程中一个重要的转折点，是一场历史性的变革，这场不流血的战争会关系到国家长治久安，也是关系到社会主义事业的兴衰成败的必要环节。

参考书目：

1.《中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析》，刘远立，任苒，陈迎春等。中国卫生经济，2002，（2）：11－16

2.张德元，《农村的人文贫困与农村的制度贫困》，《人文杂志》2002年第1期

3.《农村卫生服务体系探讨》，北京大学卫生政策与管理研究中心

4.《美国养老保障体系》，经济学家网

5.《农村合作医疗制度改革使农民得到实惠》，广西新闻网

医疗改革论文篇2

关键词：强制性制度变迁／委托—关系／一致同意原则／制度选择

一、道路的选择：意识与经验

医疗保障从现代社会保险制度的诞生起就存在了，伴随着“福利经济学”和“福利国家”理论的兴起，它逐渐从疾病、医药保险扩展到保障健康的所有物质和服务；实践上，经济危机和战争创伤使大多数资本主义国家政府采取积极的干预政策，公共财政承担了医疗保险的大部分费用。1942年的贝弗里奇计划覆盖了英国全民生活各个方面，并为大多数西欧发达国家效仿，包括战后的日本。

与此同时，在两极世界的另一端，以“苏联”为首的经合组织也配合计划经济建立国家福利型社会保障，国家负责劳动者全部的保障，保障水平非常高，但却缺乏活力，难以监控。苏联的社保体制直接影响了中国，从1932年苏区的《劳动法》已经得到体现，1951年的《劳动保险条例》覆盖了疾病、伤残、死亡、生育和养老各方面，覆盖了各国有、私营、公司合营企业94%的职工。(孙光德，董克用，2000)

这是人类历史上最接近“理想国”的美好时光，同在20世纪70年代末，两个互相隔离的世界都面临了制度危机。西方直接表现为经济危机。当时欧共体各国社会福利开支占gdp的比重上升到40%，北欧达50%以上；当时经合组织国家外债占gdp比重则从79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高达80%，欧洲九国人均社保支出占gdp比重上升了10个百分点。

然而作为整体经济制度的一部分，社会保障制度安排与政治意识形态密切相关，以致改革反过来受到了制约。从现代制度经济学的角度看，由于“意识形态是减少提供其他制度安排的服务费用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)从道德和伦理上判定劳动分工，收入分配和社会现行制度结构是否公平，从而使决策过程简化；但是，诺斯指出，在个人发展新的意识形态以适应变化了的经验之前，必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。西欧完善的社会保障制度得到当时主导各国政治的社会的支持，“全民福利”不仅成为政治目标，已经渐渐成为人们生活的事实，1965年-1975年间，英、法和联邦德国不仅医疗保险开支达到gdp的10%，而且平均每年增长幅度达15%左右。经济危机、失业、人口老龄化，都使社会保障支出飞速增长。然而，深谙意识形态作用的执政党只能以非常缓慢的速度，对保障水平进行些微的修改。例如要求病人、退休人员和雇主负担部分保障金，延长领取疾病补助的等候期(丹麦，荷兰)。英国保守党上台执政后，进行了更多制度性的改革，例如取消双份的社会保障、加收疾病补助金的所得税，似乎更换了政党的政府更有改革的勇气。

苏联的社会保险制度选择建立在纯粹的意识形态基础上，以解放无产者为目标，按劳分配，故1917年11月诞生的“国家保险”覆盖全、内容齐、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孙光德，董克用，2000)并以劳动贡献进行分配。社会主义国家成立初期，社会保障制度并未考虑经济承受力，而是作为对革命支持者承诺的兑现，即更多基于政治理性而非经济理性。

可见80年代前，社会保障制度作为经济政策，受到不同的意识形态的影响，经过一、二十年的运作，又强化了原制度的意识形态。在70年代末席卷全球的改革浪潮到来之际，各国政府和人民在承受财政赤字和生活水平下降的同时，也不得不进行痛苦的反思，以形成一套能适应新全球化经济环境的制度解释。制度供给充足、或制度均衡的国家，如两党制的英国和政策设计合理的瑞典顺利实现了过渡。而制度供给不足的国家，如苏联和东欧，以全面崩溃的代价，为改革提供空间。另外一些发展中国家，没有为社保改革提供配套的经济政策，在失业率上升，通货膨胀的环境下，改革彻底失败。

各国的经验表明，一国的经济实力是完善医疗体系的必要条件，对贫困人口占很大比例的发展中国家来说，把有限的资源进行最广泛有效的利用是最重要的，即公平性问题；而“意识形态刚性”又阻碍了一些国家，尤其是制度稳定的发达国家为改进效率而做出的努力。

中国医疗制度改革(以下简称“医改”)的失败，在越过了最初的经济实力障碍之后(改革以来，中国经济实力已经增长了10倍)，也面临着意识形态刚性问题。改革初期中国农村从集体制向家庭农作制的顺利变迁，使“市场”一词受到了近似神化的膜拜，一切“以经济建设为中心”。对改革者来说，将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域，是短期成本最小的。问题在于，如果说，由于信息不对称和社会科学知识不足，改革初期的盲目还情有可原；那么当政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)，当政府手中的再分配权减弱到不足以减少社会不平等程度，当权者的权威也将受到威胁。此时，为追求“权威最大化”，政治制度现代化、决策民主化是成本最小的选择。

二、强制性制度变迁：市场规则的误用

根据制度变迁的形式分，有强制性和诱致性变迁。但由习惯取代规则的操作成本相对于政治家主导的“突破式”规则变化而言，操作成本低，所以规则的边际上总有习惯在起协调分工的作用，而且，制度的执行成本越高，边际越大。“正是制度在边际上的连续演变造成了制度中正式的也是可见的规则的变化”。(汪丁丁，1999)

始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革，包括医疗改革。但从一些官方资料看，在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时，首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡，农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。1980年9月，卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医并纳人政府管理体系，报告说，“随着城乡经济放宽政策，兴旺发展，各地广开门路安排闲散人员就业，许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”，“同时，各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上，农业经济制度增加了农民收入，相应的也提高了对医疗服务的需求，但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少，间接享受医疗保障的农民下降了50%。(hsiaowc，1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育，要么开设了私人营业，农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计，各种开业人员有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。当时，政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”，(中华人民共和国卫生部，1980)，源自竞争性非正式制度的压力，也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中，相反，雄心勃勃的改革者把市场经济原则，包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则，放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。

强制性制度变迁既由政府主导，其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量，他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他会在意识形态教育方面进行投资，以使选民确信他的权威合法性，降低统治系统的费用。另一方面，统治者偏好函数会随国民财富增加而变化，从国民财富最大化，转为威望最大化。

1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态，借助强大的国家宣传机器，渗透到社会组织的各个层面，1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策：《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年，借鉴西方发达国家的改革经验，在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，启动了机构民营化改革。

因此，首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：

第一，关于激励的规则：

1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。

2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。

3)鼓励医疗机构差异定价。

4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税

第二，关于惩罚的规则

由卫生管理部门(为讨论问题方便，视为中央人)实施监督。但作为急于取得改革成效的一方，也是提供制度激励的一方，很难成为称职的监督者。更明确地说，在实行类似于“财政包干”的医疗服务放开后，中央人通过向医疗服务机构(下游人)索取固定剩余额，向其出让剩余索取权后，便没有意愿监督他。

医疗改革论文篇3

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，已有79个城市作为流动城镇基本医疗保险试点城市，并计划在近几年覆盖全体城镇非从业居民。这是建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的必经之路。国务院下发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确要求开展城镇居民基本医疗保险试点工作要充分发挥城市社区服务组织的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作，大力发展社区卫生服务和社区医保是社区居民医疗保险制度改革，能否顺利进行的重要保证。

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作ct、彩超、x光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

1．全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。

医疗改革论文篇4

    该事件曝光以后,社会各界的评论铺天盖地,之后更是带出了诸如深圳天价医疗案之类的一系列案件,中国的医疗业顿时成了众矢之的,医患矛盾大有一触即发之势。在激烈争论的同时,人们几乎同时想到了一个问题,“天价医疗案”为何会屡屡出现,这就是中国20多年来医疗改革的结果吗?人们的思考重点又落到了医疗体制改革上。我国进行了20多年的医疗体制改革,但改革的结果却不能令全国人民满意,人民“看病难”、“看病贵”的问题比之以前更为突出,正如国务院发展研究中心在其报告中所说的那样“改革开放以来,中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展,但暴露的问题更为严重,从总体上讲,改革是不成功的。”

    一、我国医疗体制改革的历程

    20世纪80年代,为配合改革开放的大局,我国的医疗卫生行业开始了打破“大锅饭”的体制改革,目标是为了解决全国人民看病难的问题。随着改革开放的深入和市场经济体制的确立,到了90年代,我国的医疗卫生体制的改革也进入了一个新的阶段,医院的产权改革成了改革的重点,产权改革的目标是要建立以公办医院为主体、多种所有制医院共存的医疗市场。随着产权改革的深入,私营医院、民营医院开始大量涌现,原有的国营公立医院也在坚持国家控股的前提下积极实行市场化的运作,与此同时政府对医疗卫生行业的财政投入也持续减少,“以药养医”的医院生存机制形成并迅速成为占主导地位的模式。从80年代医疗卫生体制改革开始,到1999年《医疗机构管理条例》出台,再到2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导思想》的公布,一直到国务院发展研究中心报告公布之前,中国医疗卫生行业的市场化程度越来越高。然而与此形成鲜明对比的是,国民看病难的问题不仅没有得到解决,反而越来越突出、越来越严重。据卫生部2004年12月公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示,由于经济原因,我国有48.9%的居民生了病不去医院,在去医院看病的患者中,有29.6%的该住院的不住院,造成这种局面最直接、最根本的原因就是医药费太贵,远远超出了我国大多数居民的承受能力。有记者在郑州市统计局城调队得到这样一组数据:2004年,郑州市人均年医疗保健费用支出为618元,而1984年,郑州市人均医疗用品和药品费用支出为2.52元,在这20年里,郑州市城镇居民人均年可支配收入增长了14倍,人均消费支出增长了11倍,但人均年医疗费用却增长了244倍。"

医疗改革论文篇5

很多人也许不知道，在奉行资本主义的香港，市民在医疗上却是非常的社会主义，到公立医院看急诊只需付100港元（约13美元）（2002年11月之前更是免费），孕妇生孩子只需数百港元就可埋单，即可享受完整及高质量的医疗服务。但由于预计未来政府将难于继续负担如此庞大的医疗开支，于是展开医疗改革的研究。

对香港来讲，医疗改革已经是横跨三代的老问题，今天，这个问题又被提出来，这是攸关香港人往后的身体健康，甚至整个经济社会结构的变化。去年，香港政府及民间一共办了超过160场医疗改革论坛，请来各方专家，终于在2008年6月13日完成“2008医疗改革文件”咨询。虽然这一百多场的论坛未能实时解决具体问题，但这次总算有了两个清晰的核心价值观，值得正在进行医疗革命的地区参考。这两个核心问题是：一个城市建立“基层医疗的决心”，以及培养“小病自理，大病政府承担”的社会医疗文化。

自1964年以来，香港便引用以税为本的英国模式医疗，20世纪80年代中又开始提出医改，以防免费午餐有朝派尽；但谈论经年，“回收”了多个医改报告，除了改了由医管局统一管理外，香港以税为本及贫富平等的医疗体制基本没变。最新一轮医改咨询虽收到4300份意见书，但市民普遍对文件中的6个融资方案没多大意见，甚至没什么反应。当局表示仍要花大半年时间分析，再进行咨询，看来香港医改仍要经历一段颇长时间才有定案。然而，港府早已像地震般发出七级预警，若不医改，结局就是缩减教育及其他社会福利，或者大幅加税。

香港医改谈了20多年

香港医改有多难？一个只有700万人口，行政划分上无城乡差别，医院水平先进的城市，偏偏走了20多年，还没改革成功。还有，台湾的健保，一改再改，仍摆脱不了门诊滥用的习惯，以及每年200多亿新台币（约6亿美元）亏损的困局，且还要每年向银行还债。或许，只有新加坡的医改走得较为畅顺，但保费是个人薪金的6.5%～9%，相信香港老百姓不易接受，单是三级病房无冷气，香港人必定强烈反对。

新一轮香港医改，主要提出两部分，第一部分是未来融资的6个方案，包括在职人士供款、增加医疗收费、强制开设医疗储蓄户口、鼓励自愿购买医保、强制购买医保，以及储蓄及保险混合模式；但是第二部分的5个医疗改革细节，才是医疗变革的核心，首项便是改变医疗服务的重点，由目前以公立医院为中心，重新转放在以人为本的基层医疗和预理，特别是家庭医生与医院服务的衔接，以及小区的医疗护理与其他服务的配套，其余还包括公私营合作和小区门诊等，这正是医疗改革的重要部分。其重要性一如2002年的英国医改，并没有改变以税为本，也没有改变拨款，只进行结构性改革，重组基层医疗，减低浪费及“塞车”。2008年6月，英国开始推行“合并诊所”，二或三个小诊所合并资源，承担医院分流的小手术。

香港确实和全球各国一样，面对人口老化和医疗成本上涨的问题，也确实跟英联邦国家一样，出现大“塞车”。

在香港，现时新症专科门诊，政府医院的轮候时间是31周，预计2012年轮候时间将是3倍，旧症病人也好不到哪里去，非紧急手术诸如白内障等，政府的轮候名单是5万名以上，人人要等2－3年，若再“塞车”，一位长者要看清世界，就要模糊等待四五年。但为什么白内障这等简单手术，市民一定要塞进政府医院，不能分流到小区诊所？

这正是香港医疗大塞车的症结，政府专科医疗失控，民间基层医疗同时失控，政府没好好发展小区门诊和基层医疗分流，民间也事无大小穷人富人全享用政府医疗。每年春末香港乍暖还寒，政府医院急诊室便塞满患伤风与流感的香港人，这等小病本应普通科私家医生或家庭医生就可照顾好，却跑到政府医院接受由头到脚检查，结果影响其他进院病人，“塞车”效应循环不息；“因为，我们基层软硬件都不足，”行政会议成员梁智鸿向《亚洲周刊》记者解释，“大部分香港人都没有进私家医院的经验。是否一张厕纸也收费呢？大家也不知道。但在政府医院，市民就可放心，留院一天才一百元，以现时的生活水平，一百元也不够一天吃三顿茶餐厅。”

价值观影响医改成败

这是香港医疗的现实，95%的市民由祖父辈开始就全盘依赖政府医疗，更具嘲讽意味的是，梁智鸿续说：“你看看香港报章的讣文，有钱登几页的讣文者，也是在玛丽医院过世。”玛丽医院和伊利沙伯医院等都是香港政府医院，许多港人生老病死都在这里度过。

医疗融资确实有必要，但香港是否就此放弃半个世纪以税为本的基石？若没有良好的医疗文化，医保一样滥用和“塞车”，事实上，各种模式的医疗保险，主要还是一盘账以及管理监督的问题，真正要考虑的还是价值观的问题，这才是一个医改应追寻的方向。

建立基层医疗条件和概念，包括培训家庭医生，小区门诊替医院分流，公私营合作替专科医疗把关，推广保健提倡老而健康，并建立照顾个人健康的责任，若基层医疗能承担这些，政府医院又怎会被小病人阻塞？有了这个基层医疗概念，大病风险由政府承担，而医改的融资就可以是一种辅助。这套医疗文化，梁智鸿、理工大学协理副校长阮博文博士、史泰祖医生和岭南大学公共政策研究中心研究主任何泺生教授，在多个医疗论坛上，他们和许多医生及学者也同样认同。

现代医疗的社会资源耗费，毕竟到了必须正视的时刻，但香港有多大决心改革基层医疗，又有多大决心保持平等的医疗？来港出席论坛的英国医疗专家萧庆伦教授认为：“这都要看香港人是否愿意改变。”10年前，萧庆伦有关香港医改的“哈佛报告”，完全不获市民支持，政府只好收回，“哈佛”提出改变香港传统以税为本贫富平等的公共医疗服务，建议医疗应收回成本，试行以税优惠鼓励购买一体化医疗护理服务，并建立“联合保健”及“护老储蓄”供款制度；2000年时，前卫生福利局局长杨永强在《医疗改革绿皮书》中亦曾推荐新加坡模式，认为值得香港借鉴，但仍无功而退。

医疗改革论文篇6

关键词：医疗体制；潜规则；医疗潜规则

中图分类号：r197；c912 文献标识码：a doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.04.45 文章编号：1672-3309（2013）04-110-03

新中国成立之初，民生凋敝，百业待兴。但是我国这个时期的医疗卫生事业成为世界公认的成功的典范。改革开放以来，我国的经济创造了三十多年高增长的奇迹，但是经济增长的奇迹却没有带来医疗卫生和人们健康水平的上升，虽然卫生总费用和人均卫生费用都有明显的增加，然而医疗行业的问题却是越来越严重。看病难、住院难、手术难的现象愈演愈烈，医疗卫生部门仍然是老百姓最不满意的部门之一，医疗费用、医患关系等都是媒体上曝光的热点。并且，医院和医生也是哑巴吃黄连，高风险的收入却无法换来高收入的保障，政府出台的政策其效果也很有限。总之，医疗卫生体制的经济主体各方都处于一种尴尬的境地。

面对如此不协调的现状，学术界对此展开了广泛的讨论，在笔者看来，医疗行业的任何潜规则都离不开实施的经济主体，而经济主体也离不开现存的医疗卫生体制，他们的效用是现有体制的函数。并且，医疗行业的潜规则是潜规则的一种，因而我们有必要了解学术界对潜规则的研究现状，从而，这篇综述从以下三个方面展开。

一、关于我国现有的医疗卫生体制的研究

（一）研究现状

现有的对我国医疗卫生体制的研究主要是从两个维度展开的，一是宏观的维度，从整体着眼来分析医疗卫生体制的内容规定、优点缺点，再针对分析的缺陷来提出相应的应对策略，上海社会科学院经济研究所的梁中堂（2006）在其论文《宏观视野下的我国医疗卫生体制改革》指出，长期计划经济形成的三次产业关系和畸形的经济结构，是包括医疗卫生在内的我国经济社会一切矛盾和问题的总根源。改革以往限制农村人口向城镇流动和转化的制度障碍，进一步放开第三产业，促进农村人口向二、三产业转移和加快城镇化过程，是我国经济社会发展和广大农民获得现代医疗卫生服务的必由之路。在我国经济社会由计划体制转向市场体制的前提下，医疗卫生体制别无选择地要实施市场化改革。缺少整体改革方案和改革严重滞后，是造成当前医疗卫生领域许多问题的直接原因。医疗卫生费用过高等长期得不到解决的许多问题主要是由我国医疗卫生改革目标不明确，分配制度改革滞后等原因造成的。解决我国医疗卫生领域诸多问题的根本办法就是缩短经济转型期，积极推进市场化改革。[1]

另一类的文章是以中观为视角，不是从总体上分析体制的优劣，而是分析政府、市场等因素在体制中发挥的作用，分析现有的医疗卫生体制的运行机制并且将我国的医疗卫生体制与世界一些国家的医疗卫生体制进行对比。蔡江南、胡苏云、黄垂、张录法（2007）在论文《社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路》中指出，医疗卫生的组织形式和融资方式，是构成一个医疗卫生体制的两个基本支柱，两者分别从供求两方面制约着体制的运行和功能。改革前，我国的医疗卫生体制，是一个由政府同时主导了生产和筹资的高度集中型体制，医改后，这个高度集中、高度依赖政府财政融资的医疗卫生体制跳跃到了另一个极端，即政府在组织形式和融资方式两方面都采取了大步撤退的做法。[2]

（二）小结与评述

阅读了有关研究我国现有的医疗卫生保障制度的文献之后，笔者对现有的文献做出以下几个方面的小结与评述。

首先，现有研究中国的医疗卫生体制的文献，不论是从宏观的视角还是从中观的视角，大部分作者都是先理清中国医疗卫生体制的发展脉络，把握我国医疗卫生体制的改革趋势与改革规律，从时间与空间的两个维度对我国的体制进行评述，提出相应的政策建议，这也使读者对我国的医疗卫生体制有一个更加清晰的认识。

其次，在从中观的角度来研究我国的医疗卫生体制的文献中，最大的一个亮点就是将医疗卫生体制与国际发达国家的体制相比较，按照政府、市场、社会在医疗卫生体制中的作用将不同的医疗卫生体制进行分类，并且分别论述不同类别体制的不同特点，有利于我国体制的定位与根据自身的国情明确改革方向。

再次，现有文献的一个不足点是没有从微观的角度来分析医疗卫生体制中经济主体的效用函数，从而分析体制的运行机制，众所周知，在一定的体制下，与体制相关的经济主体的成本收益都是体制的函数，其效用随着体制的变动而变动，在一定的体制下，任何人都会在约束条件下追求自身效用的最大化，经济主体的策略选择将会决定体制的运行，因此，这个角度是现有研究文献中的一个空白。

二 潜规则的研究现状

（一）研究现状

“潜规则”一词起源于吴思先生的著作《潜规则：中国历史中的真实游戏》，之后便见诸于各种报刊，杂志。虽然吴思先生对潜规则的界定还不足以形成定义，但是其中包含的一些要点早已得到大家的认可（私下认可的）：约束彼此的行为以达到稳定；背离了正式观念和正式制度的规定；侵犯了主流意识形态或正式制度所维护的利益；获取正式制度所不能得到的利益。

现有对潜规则的研究可以划分为宏观的视角与微观的视角，所谓的宏观视角指的是将社会各行各业的潜规则作为研究对象，论述潜规则的含义、特点、影响与解决策略。并且不同的学科也从不同的方向对潜规则进行了研究，王涛（2008）的硕士论文《新制度经济学视角下潜规则产生原因及扼制途径的研究》是从新制度经济学的角度来研究潜规则的，他将潜规则纳入到新制度经济学的分析范式中，认为潜规则是一种制度机会主义，它是依赖于正式规则并解构正式规则的非正式规则，它的存在阻碍着制度文明的发展。在分析了潜规则古代和现代表现形式的基础上，作者结合新制度经济学的理论分析了潜规则存在的历史原因与现代原因，最后，文章在对待中国传统文化与制度创新建设方面提出了相应的扼制潜规则对策。[3]

另一个研究潜规则的视角是微观视角，它指的是以社会具体的某个行业中的潜规则为研究对象，分析其中经济主体的成本收益、行为选择，指出潜规则的消极影响并做出经济评价，最后提出相应的解决策略，厦门大学郑磊（2009）的硕士论文《“裁判潜规则”的经济学分析》主要论述的是足球比赛裁判潜规则的来龙去脉，该文章借助博弈论对“裁判潜规则”的产生与演进展开了理论分析，在此基础上，文章又对“裁判潜规则”的效率进行了探讨，提出了两个评价标准：一是制度本身的效率，即制度本身运行所需要的成本及其所带来的收益；二是制度对社会经济发展的影响，即制度是促进经济发展还是阻碍经济发展。通过对私人成本和社会成本两方面的分析，文章得出“裁判潜规则”缺乏效率的结论。最后，文章对“裁判潜规则”问题提出了治理措施，并尝试从制度效率出发，通过实验方法，寻找最优政策组合。[4]

（二）小结与评述

通过对研究潜规则文献的大量阅读，笔者对现有的关于潜规则的文献做出如下的评述。

首先，在以社会各行各业的潜规则为研究对象的文献中，它们在一定程度上阐明了潜规则的含义与潜规则存在的特点，使得读者对潜规则有一个大致的轮廓，但是，在对潜规则存在原因的分析中往往都是就事论事，是对事实的一种描述，缺乏理论基础，缺乏说服力。

其次，从微观方面分析潜规则的文献存在的一个通病就是缺少对该行业我国现有体制的分析，体制的运行没有纳入到作者们考虑的范围之内，使得文字的叙述也成为事实的描述，模型的构建成为空中楼阁，没有基础。

三 医疗行业潜规则的研究现状

（一）研究现状

现有的对我国医疗行业潜规则研究的文献主要是以医生收取红包现象与医生吃回扣现象为研究对象的。杨善发（2005）在其论文《科尔奈对医生收受“红包”现象的研究及其启示》中介绍了科尔奈对该现象的观点与看法，科尔奈比较了20世纪90年代社会主义市场经济改革时期的合法收入与非法收入，也就是其文中的第一种收入与第二种收入，他认为医生收受的红包是第二种收入，并且这种交易有着不透明的市场，价格也会是不清楚的，所有人都担心给的太多或者太少，于是患者之间就形成了一种竞争，从而使得红包越给越高。此外，科尔奈认为这种现象是市场经济的结果，在计划经济向市场经济的转型中，相关部门对医务人员工资的控制也不断放松，但是，人们还是去一些定点医院就诊，再加上医生的工资与其提供的服务不匹配，因此也就对红包照单全收。从经济学上来说，红包现象是缺乏效率的，可是它在一定程度上维护了卫生服务参与各方之间的某种平衡，维护了各方的既得利益，因此是难以根除的。[5]

复旦大学徐鹏（2006）在其论文《红包现象的制度经济学分析》中提出，红包现象是发生在医生与病人之间，是在我国经济体制转轨和卫生改革进程中发生的一种不规范现象，是制度不健全的产物。全文从红包现象的形成，红包的影响与制度创新对杜绝红包的作用三方面展开论述，首先，在红包现象的形成方面，作者认为至少存在四个方面的原因，一是信息的不完全和双方的信息不对称，产生基础是有限理性状态；索要基础是医疗服务提供方对委托合约的不完备和可能不遵守；三是法律法规和惩治监督机制不健全导致违规成本不高，风险不大，医疗服务提供方接收红包的机会主义上升；四是我国现有公立医疗机构工资分配制度存在弊端，医务人员劳务价值未能得到体现，促使医疗服务提供方追求自身的利益。其次，在红包的影响方面，红包不仅扭曲了医生与患者的关系，也是一种财富的掠夺，从而增加了交易成本，增加了患者的负担，此外，红包现象本身的负面影响也有很大的示范效用，从而影响了社会各界对医疗卫生改革的支持。最后，在红包现象的解决方面，作者提出了要加强对医疗服务市场的政府规制，改革我国公立医疗机构的收入分配制度，加强法制建设等三大措施去根除红包现象。[6]

王灵美（2009）在硕士论文《医疗行业潜规则对技术创新的影响研究》中首先介绍了潜规则的制度经济学的定义和一些创新理论，然后引入了医药厂商，政府和医院的博弈分析，从每个个体的利益最大化的效用函数中得出医药厂商获取利益最大化有两种方式，一是通过创新降低成本，获取自身产品的垄断性，一是通过潜规则屏蔽其他对手获取自身的垄断性。进而提出当实施潜规则的成本大于创新的成本时，医药厂商就会选择潜规则的政策。从我国现有的体制来看，无论是在医药的生产环节还是在医药的流通环节都是弊病百出，这些都为潜规则提供了广大的生存空间，医药厂商实施潜规则的成本大大小于创新的成本，创新也就失去了动力源泉。最后，文章根据得出的结果，再结合国外的经验提出了相应的应对措施，[7]

（二）小结与评述

通过阅读了关于医疗潜规则的文献，笔者对该类的文献做出如下的小结与评述。

首先，在对医疗潜规则产生的原因分析中，都是假定医疗潜规则在社会中已经是一种固定的稳定状态，再联系这种状态所生存的社会背景，从现存的社会现状中得出医疗潜规则存在的原因，很显然的缺陷是，现有的研究没有为我们很好的解释现在的医疗潜规则的稳定状态是如何形成的。

其次，在对医疗潜规则产生的原因分析的过程中，作者们往往都忽视了我国现有的医疗卫生体系，忽视了医疗体制对经济主体的决策是如何影响的，因而许多原因的阐述都是现象的描述，不能真正地说明潜规则存在的原因，稳定性的根源以及为什么没有取代正式制度成为新的正式制度。这些都是我们要努力的对象。

参考文献：

[1] 梁中堂.宏观视野下的我国医疗卫生体制改革[j].经济问题，2006，（03）：12-17

[2] 蔡江南、胡苏云、黄垂、张录法.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路[j].世界经济，2007，（01）：1-9.

[3] 王涛.新制度经济学视角下潜规则产生原因及扼制途径的研究[d].青岛：中国海洋大学，2008.

[4] 郑磊.“裁判潜规则”的经济学分析[d].厦门：厦门大学，2006.

[5] 杨善发.科尔奈对医生收受“红包”现象的研究及其启示[j].理论与方法，2005，（12）：7-9.

医疗改革论文篇7

关键词：医疗保险；九游会国际的支付方式；医院管理

通常来讲，关于医疗保险方面相关九游会国际的支付方式不仅是现今各个医疗机构关注的焦点，而且也成为了社会大众关注的焦点。以往对于医疗保险方面涉及的研究往往是集中在国家政策方面，以九游会国际的支付方式为研究视角的研究还比较少。

一、初探医疗保险费用支付

通常来讲，关于医疗保险方面九游会国际的支付方式可以依据实际支付对象分成两种，一种是关于被保险一方的相关九游会国际的支付方式，另一种是关于医疗服务一方的相关九游会国际的支付方式。前者主要是将封顶线以及报销比例和相应的起付线等包含在内，而后者则是将单病种支付以及项目付费等包含在内[1]。本文主要是对后者进行实际探讨，即探讨关于医疗服务一方的相关九游会国际的支付方式。

二、探析现今主要几种九游会国际的支付方式

1.项目付费

所谓的项目付费主要是指依据服务具体项目进行相应的付费，在该种付费中需要对涉及的种种服务项目予以价格的统一制定，一般由医疗机构确定项目数量以及具体服务项目。现今依据服务项目进行实际付费已经成为医保最为主流的付费方式。该种付费方式有一定缺点，即对于上涨较为快速的医疗费用较难控制，因此需要予以一定的改革。

2.单元付费

所谓单元付费即定额结算，主要是指依据特定参数将医疗服务整体过程划分成不同单元，依据各个服务具体单元将预算额度予以确定并进行费用实际支付。该种九游会国际的支付方式是介于病种付费与项目付费间的一种新型方式。

3.病种付费

所谓病种付费主要是指依据不同种类疾病，进而将支付额度予以确定并进行费用实际支付的一种方式。目前该种付费方式还属于一种试验形式。原因在于：其一现今对于病种实际覆盖面还较为有限，难以准确将各个病种包含在内。其二是依据不同病种进行费用控制还不够健全，缺乏相应的调价机制。所以该种付费方式比较适合在较小区域内推行。

三、探析近期九游会国际的支付方式改革方向

1.预付制改革

以往无论是病种付费还是项目付费又或者是单元付费基本上均是依据后付制原则开展。而现今则实施预付制改革，即将医疗机构实际承担的相应经济风险予以有效降低并将资源有效配置提高其效率[2]。最重要的是预付制改革能够对医疗费用过快增长起到一定的约束控制作用。

2.混合制改革

任何一种付费方式都无法保证其没有缺点，时代的发展也对单一性的付费方式提出了新的要求。混合制改革则在该种背景下推行，通过将多种付费方式有效结合进而集中不同付费方式的优点并回避其缺点，最终实现九游会国际的支付方式的不断优化。

四、探析九游会国际的支付方式改革于医院管理影响

1.医疗质量的保证

医保九游会国际的支付方式改革能够对医疗质量给予良好保障。具体来讲，无论是关于付费方式的预付制改革还是混合制改革均促进医疗机构相关医保部门的工作优化，而基于此医院相应医保部门也将医疗质量作为重点监控对象。利用评级管理进而对相应的医疗服务实际质量以及患者就医管理和相应的医疗费用信息管理等予以准确评价，建立在该种全方面服务管理评价基础上的医疗质量将会得到最大化的提升。由此可见，九游会国际的支付方式改革能够为医院管理在医疗质量方面起到积极的影响作用。

2.医疗成本的降低

医保方面九游会国际的支付方式改革能够将医疗成本予以有效降低。具体来讲，预付制以及混合制的实际九游会国际的支付方式改革将医院医疗消耗和医院获得的服务费用相分离。从一定程度上讲，该种医疗消耗与服务费用分离状况会增加医院财务工作的实际压力，但也将医院实际医疗成本予以最大化明确与有效控制，医院关于医疗方面的各项费用支出收入也将更加明晰准确。在此基础上，医院要想实现成本与收入差的提高，就需要针对医疗成本选择更为经济可靠的控制方案，该种操作的直接影响就是医院医疗成本的实际降低。由此可见，九游会国际的支付方式的改革能够为医院管理在医疗成本方面起到积极的影响作用。

3.医疗效率的提高

医保方面九游会国际的支付方式改革能够将医疗效率予以有效提高。具体来讲，九游会国际的支付方式改革促使医院对住院日以及病床实际周转率给予较大关注，并将该两方面作为重要管理对象。由此医疗效率也就成为了医院医保实际管理的核心工作内容[3]。医院将医疗效率提高作为重要管理目标，通过工作模式调整以及优化和医疗工作者予以的良好培训等进而实现这一管理目标。由此可见，九游会国际的支付方式改革能够为医院管理在医疗效率方面起到积极的影响作用。

五、结论

综上所述，关于医保方面实际九游会国际的支付方式的良好改革不仅是现今各个医疗机构发展的必然需求，也是现今医保服务为民的根本要求。通过九游会国际的支付方式改革能够对医院管理予以医疗质量上的有效提升、医疗效率的最大化提高和相应医疗成本的实际降低。可以说九游会国际的支付方式改革对于医院管理起到了积极的影响作用。

作者:田犁 单位:武汉大学基础医学院 咸宁市中心医院

参考文献:

[1]郑大喜.医保九游会国际的支付方式改革对医院财务管理的影响[j].医学与社会，2013（，2）：55-58.

医疗改革论文篇8

关键词:财政分权 分税制改革 公共医疗供给

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革,经历了分税制改革之后的我国财政分权体制,一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就,但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域,普通百姓“因病致贫,因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来,我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况,利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析,指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时,分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因,建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年,国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点,由此揭开医改序幕。1998年,国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,但是由于多方面的原因导致落实艰难,个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年,全国卫生总费用中个人支付占据了56%,政府投入仅占了17%,而在德国,至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担,在美国,政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿,年医疗消费为3500亿元,只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月,国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月,十套医改方案提交两会,各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案,各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类,后者的支持者更多,只是承担份额各有侧重。2009年4月,国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品,大部分医疗卫生具有公共品性质,尤其是公共医疗卫生,是纯公共品,具有很强的正外部性,企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵,为了弥补这种失灵,需要政府的介入。而由于医疗市场专业性,存在严重的信息不对称问题,政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来,地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异,纵向方面主要是财权层层上缴,事权层层下放,导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政,因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起,由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而,我国的现实状况并不具有普遍性,财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为,财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此,假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出,人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是,从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小,性质越相同,公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上,我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显着的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家,中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权,由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威,这导致地方政府更倾向于对上级官员负责,而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此,地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样,西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外,蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙,通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面,由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏,辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响;另一方面,在我国现阶段劳动力供给充分的条件下,地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下,地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争(如减税、高速公路及机场建设等)而削弱。

由以上分析可以看出,单纯追求gdp增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显着的领域,不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足;另一方面,由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱,地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束,在财政收入一定的硬约束下,地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看,地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

(一)模型选取

根据前文分析可知,在以gdp增长为考核标准的仕途晋升激励下,对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化,而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此,本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系:

yit=α0 α1?x1it α2?x2it α3?x3it α4?x4it(1)

x1it=β0 β1?β1it β2?β2it(2)

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响;模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

(二)指标选取

y:选取人均病床数作为反映被解释变量的指标,用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位,可以认为,医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。

x1:各省实际gdp增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp,然后再计算相应的实际gdp增长率。

x2:选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标,本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法,以地方人均预算内支出/(地方人均预算内支出 中央人均预算内支出)衡量地方财政分权程度。

x3:各省的人均实际gdp。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp,然后计算出各省的人均实际gdp。

x4:选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量,本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响,特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明,在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下,地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为,无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明,一方面,地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长;另一方面,政府扩大卫生供给,将会不利于追求gdp增长最大化目标的实现。

(三)检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出:经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系,这印证了本文在理论分析部分的结论:一方面,经济的增长是以卫生供给的削弱为代价;另一方面,如果政府扩大公共卫生供给,将会对gdp增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均gdp与公共卫生供给成正相关关系,而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系,即人均gdp水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况,而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来,地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响,而且这种影响是消极的。这是因为,分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显,地方财政收支不对称压力增大,这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜,则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出,从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上,财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用;但是单纯追求gdp增长率为考核目标的激励体制,则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析,在我国现在的分权财政机制下,要想改善公共医疗卫生供给状况,应该对单纯追求gdp增长的考核机制中引入新的评价标准,激励地方政府更重视公共福利支出。另外,我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响,有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献:

1.胡颖廉.管制与市场:中国医疗卫生体制改革困境的实证分析及应对策略[j].经济体制改革,2007(3)

医疗改革论文篇9

关键词：财政分权 分税制改革 公共医疗供给

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革，经历了分税制改革之后的我国财政分权体制，一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就，但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域，普通百姓“因病致贫，因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来，我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况，利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析，指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时，分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因，建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。1998年，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，但是由于多方面的原因导致落实艰难，个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年，全国卫生总费用中个人支付占据了56%，政府投入仅占了17%，而在德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，在美国，政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿，年医疗消费为3500亿元，只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月，国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月，十套医改方案提交两会，各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案，各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类，后者的支持者更多，只是承担份额各有侧重。2009年4月，国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品，大部分医疗卫生具有公共品性质，尤其是公共医疗卫生，是纯公共品，具有很强的正外部性，企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵，为了弥补这种失灵，需要政府的介入。而由于医疗市场专业性，存在严重的信息不对称问题，政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来，地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异，纵向方面主要是财权层层上缴，事权层层下放，导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政，因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起，由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而，我国的现实状况并不具有普遍性，财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为，财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此，假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出，人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是，从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小，性质越相同，公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上，我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显著的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家，中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权，由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威，这导致地方政府更倾向于对上级官员负责，而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此，地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样，西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外，蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙，通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面，由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏，辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响；另一方面，在我国现阶段劳动力供给充分的条件下，地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下，地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争（如减税、高速公路及机场建设等）而削弱。

由以上分析可以看出，单纯追求gdp增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显著的领域，不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足；另一方面，由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱，地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束，在财政收入一定的硬约束下，地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看，地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

（一）模型选取

根据前文分析可知，在以gdp增长为考核标准的仕途晋升激励下，对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化，而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此，本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系：

yit=α0 α1•x1it α2•x2it α3•x3it α4•x4it（1）

x1it=β0 β1•β1it β2•β2it（2）

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响；模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

（二）指标选取

y：选取人均病床数作为反映被解释变量的指标，用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位，可以认为，医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。

x1：各省实际gdp增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后再计算相应的实际gdp增长率。

x2：选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标，本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法，以地方人均预算内支出/（地方人均预算内支出 中央人均预算内支出）衡量地方财政分权程度。

x3：各省的人均实际gdp。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后计算出各省的人均实际gdp。

x4：选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量，本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响，特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明，在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下，地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为，无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明，一方面，地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长；另一方面，政府扩大卫生供给，将会不利于追求gdp增长最大化目标的实现。

（三）检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出：经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系，这印证了本文在理论分析部分的结论：一方面，经济的增长是以卫生供给的削弱为代价；另一方面，如果政府扩大公共卫生供给，将会对gdp增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均gdp与公共卫生供给成正相关关系，而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系，即人均gdp水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况，而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来，地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响，而且这种影响是消极的。这是因为，分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显，地方财政收支不对称压力增大，这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜，则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出，从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上，财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用；但是单纯追求gdp增长率为考核目标的激励体制，则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析，在我国现在的分权财政机制下，要想改善公共医疗卫生供给状况，应该对单纯追求gdp增长的考核机制中引入新的评价标准，激励地方政府更重视公共福利支出。另外，我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响，有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献：

1.胡颖廉.管制与市场：中国医疗卫生体制改革困境的实证分析及应对策略[j].经济体制改革，2007（3）

医疗改革论文篇10

论文关键词：国民医疗保健体系,困顿,嬗变

一

nhs的优点是医疗运行由政府进行控制,有力地保障了国民的生命健康,在医疗消费方面也体现了相对公平原则,民众不论高低贵贱,富有与贫穷,都可以平等地得到免费的医疗服务。但这一体系自身存在缺陷，主要如下：

1.医院效率低下。由于英国在医疗领域实行计划管理模式,医院属于国家,88%的经费由政府提供,医护人员领取国家固定工资。这就无法调动医院尤其是医生的积极性,医院服务效率低下。

2.国家对医疗资源的完全控制,造成接受公费医疗服务的病人就医自由度相对较小,这不利于人们对医疗服务消费需求的多样化、个性化。

3国民医疗保健费用支出不断增大,给政府背上沉重的财政负担。nhs是全民公费医疗体系，凡是在英国居住的公民，无须取得保险资格，均可享受各种医疗保健服务。尽管国民保险收入的一定比例进入国民保健体系，但这部分收入不能满足日益增长的免费医疗成本。

4.管理混乱，缺乏统一的管理机制，国民医疗保健体系实际上是在传统的全科医师、医院和公共卫生三个部门的基础上加强国家干预而形成的。它没有把三个部门统一起来，而是形成了三个单列的管理体系。英国的这种分散管理暴露出一些问题，主要表现为不同的医疗部门负责不同的医疗服务,病人很难得到连续完整的服务.分开管理也会影响效率，不能保证三个部门之间的和谐，使资源分配不合理。

5.国民医疗保健体系保障了人们的免费医疗需求,但是缺乏对需求的约束,常常会由于病人不承担医疗成本而造成对医疗服务的过度需求,这是造成排队等候看病的原因之一。事实上,排队者中有许多是可以不住院的,真正的急症重症病人并不需要排队,人们往往指责排队现象,但却未见指责因排队造成的延误治疗。

二

由于nhs体系存在缺陷，所以英国政府对其进行了改革和完善。nhs体系建立以来,前30年相对比较稳定,近20多年来经历了几次较大的改革和变化。

因为国民医疗保健的费用不断增加,使政府不堪重负。1961年保守党政府提出收取处方费这个相当不受民众欢迎的决定,1964年又取消了这个决定,财政上的压力迫使工党政府在1968年恢复收取处方费。后来，装假牙、配眼镜也要收费。国民保健制度的建筑师奈林·比万不得不同意有必要收费就医，但在实行第二批收费规定时，他便辞职不干了，理由是，这标志着“工党曾引为自豪、使英国在道义上成为全世界表率的社会福利制度遭受破坏的开始”。

60、70年代具有代表性的改革是1962年的医院建设计划和1974年的nhs管理体制改革,这两次改革都不成功。医院建设计划最重要的目标是确保医疗卫生事业和民众获得最先进和综合性强的医疗设备,为此英国政府花费5亿英镑,关掉1250家医院,扩建60家医院,新建90家医院。政府使一些拥有600到800个病床的地区全科医院形成全民性的医院集体,每一个医院集体为一个拥有10000至15000人口的居民聚集区提供服务。结果花费在医院建设上的成本占国家医疗支出的百分比从3.1%上升到7.8%,没有达到这次改革的预期目的,实际上地区全科医院也没有充分联合起来。所以到70年代初期这个计划就被取消了。

这个计划失败的原因很多,主要有:1.计划本身需要的时间太长,那么多的医院需很长的时间才能建成,所以短期内看不到效果,政治家为了稳固自己的政治地位喜欢短期见效的计划。2.计划暴露了中央集权的有限性,统一的决定不加区分地强加给具有不同情况的地区,没有因地制宜,这必然导致失败。

1963年、1966年政府颁布关于“健康和福利”的白皮书«社区服务的发展»,此白皮书的目的是通过社区服务来减轻地区全科医院的压力,具体来说是社区给老年人、精神病人、正在康复的病人轮流提供住宿,来缓解地区全科医院床位紧缺的压力,但是这样做的结果与目的相差很远。许多病人仍然留在地区全科医院,在那里接受更加昂贵且效果更差的治疗。

政府从社区服务计划失败中得出结论:社区服务失败不是集中计划的缺陷而是需要更集中更统一,所以在1974年的改革中是把地区政府健康服务并入nhs之中,与nhs形成一体。nhs体系建立之初,实行的是全科医师、医院、公共卫生系统并列的管理体系,在行政上则形成了区域和区两级管理体制,1974年英格兰引入三级管理体制,在原有的地域卫生署之下设立90个地区卫生管理局和206个区管理局,医疗卫生控制权重新回到当地政府手里，这样就加强了集中管理。

1974年的改革存在缺陷：1.医疗卫生不再是联合的，因为全科医师、牙医、眼医的管理委员会从地区卫生管理局的职权范围中被排除。2.这次改革的目标是责任和权力向上集中，领导职位缩减,大量管理人员被下派到新地区，造成人才大量流失。一些人因下派而自杀。在护士和管理性的职员中间发生了骚乱。总之，这次改革暴露许多问题，管理层次复杂，决策慢，浪费钱。改革的目的是使每个人都满意，但没有一人感到满意，简直是一场灾难。

为了改变74年改革遗留下来的大一统的医疗管理机构，政府在1982年取消了集中化的管理机构“区域卫生局”而成立小而灵活的“地区卫生局”。按照政府的说法，设立地区卫生局是为了在尽可能小的范围内最大限度地发展医疗服务事业，制定统一的计划，增加服务项目，减少免费医疗体制的管理层，从而最终增强地方当局的“责任性”。1983年由格里弗斯领导的一个研究小组提出了加强国民卫生服务管理的咨询报告,建议加强垂直领导,由卫生部任命地域卫生行政首长,然后由地域卫生署任命区行政首长。格里弗斯报告建议的第一方面是创建一个国民医疗保健管理委员会，第二方面是在地区和基层建立涉及全科管理的机构。格里弗斯报告的建议基本被采纳,形成当今英国卫生管理的基本格局。

三

由于政府限制公共支出和紧缩银根,财政部拨付国民医疗保健的费用却往往没有相应的增加,广大医务人员抱怨待遇不高。1988年初,被称为“白衣天使”的护士发生全国性的以往从未有过的象征性罢工。当年秋天,英国政府对nhs体系进行了全面的回顾和检讨,在此基础上产生了«为了病人»的白皮书，其中引入了“内部市场”概念。在内部市场机制下公立医院拥有自主权，大型的私人开业诊所也进入了国家医疗卫生服务部门的预算。1989年1月,以撒切尔夫人为首的英国政府了«医疗制度改革白皮书»,这是英国免费医疗体系实施四十多年来最重要的一次改革,其根本目的是减轻政府财政压力。改革采取普遍性和选择性相结合原则,引入市场机制改革医疗保险制度。因此打破了过去由政府进行统一集中管理的模式；在医疗保健提供方（包括国立医院和私营医院）之间展开竞争。

1990年底,梅杰上台后,延续了撒切尔政府的医疗保障制度改革,力图既减少政府财政支出又能提高医疗服务效率,实现医疗资源的有效利用。为此英国颁布新的国民健康服务与社会关怀法。1991年的机构改革大量录用了管理人员、会计和办事员等，导致管理费骤升。1993年后,梅杰政府又对国民医疗保健体系进行了重组。总之,这些改革提高了医疗服务效率,降低了成本,但医疗管理费始终没有降下来。

针对80年代以来两届政府在国民医疗保健领域的改革过分强调压缩医疗保障费用,削减民众医疗保障待遇而忽视中下层利益情况,布莱尔政府了新的国民医疗保健制度白皮书,增加医疗经费来源；批判由“准市场”带来的赢利主义等不良风气；降低医疗成本。政府说国民医疗保健领域将会结束“内部市场”，全科医生资金持有者也将会被淘汰，但购买方和提供方分离的做法被保留下来，简单的管理方式将会取代内部市场的合同制度。公共服务之间将是合作而不是竞争。新政府的工作重点是提高nhs和地方当局社会服务的效率。

2000年7月，布莱尔公布了一份《nhs：投资改革计划》的白皮书。nhs制度不断受到批评，权威人士认为根本原因是投资不足。所以政府在白皮书中把目前每年500亿英镑的预算增加到690亿英镑，增长幅度史无前例。由于民众对全科医生制度持普遍的认同态度，认为它提高了nhs体系的运行效率，因此这次改革主要针对公立医院，目标是提高公立医院的工作效率和医疗质量，缩短病人排队等候的时间。

四

综上所述，nhs体系建立不久政府就因其财政来源和财政支出等问题进行一些政策调整。例如，对某些医疗服务项目收取费用。1970-1974年间一些保守党官员提出扩大私人诊所和必须交纳个人保险作为nhs的资金来源，但这两个措施并没有作为政策被采用。60、70年代出现了典型的改革，这些改革主要针对nhs管理制度，试图寻找一种管理体制使nhs体系更集中更和谐。这一系列改革都没能抓住nhs存在问题的本质或者改革的方向存在偏差，因此这些改革都归于失败。

20世纪80年代起，西方各国普遍采纳新自由主义或新右派的理论作为指导思想、采取了减少社会福利支出的社会政策。英国撒切尔—梅杰政府依据此理论在医疗领域进行大刀阔斧地改革，改革的导向是准市场和私有化，从效果看这场改革是不成功的，极大损伤了社会中下层的利益，处在社会底层的民众看病不得不自掏腰包。以布莱尔为首的工党政府上台后，注重平等和社会正义，关心社会中下层，增加政府对nhs的投资，逐步取消内部市场机制。但改革并没有减轻人们对nhs的不满，从2002年开始，英国政府通过两种改革途径努力强化医疗领域的竞争压力，主要目的是解决医疗机制的效率问题。一、政府重组现有医疗机制的“内部市场”结构，使资金在市场内不直接流向医院，而是与病人及其必需的治疗费用密切相关。同时，英国政府正在筹建一个全新的支付系统，政府将根据医院治疗患者的数量来对医院提供相应的资金。二、政府与nhs之外的私人医疗机构合作，在资金上对其提供帮助，使民众获得更多平价的医疗服务。